Правда ли, что дисбактериоза как диагноза не существует, а пробиотики бесполезны?

И врачи, и пациенты списывают многочисленные проблемы с желудочно-кишечным трактом на дисбактериоз. Основным способом лечения в таком случае считается назначение пробиотиков, которые призваны заселить кишечник полезными бактериями и избавить пациента от неприятных симптомов. Особенно часто курс пробиотиков назначают параллельно с лечением антибиотиками. Мы решили проверить, обоснованны ли такие действия с научной точки зрения.

Дисбактериоз — один из самых популярных диагнозов у терапевтов и педиатров. Им склонны объяснять не только проблемы с желудком и кишечником, но и такие заболевания, как бронхиальную астму, аллергию, псориаз, акне, а также головную боль, тусклость волос и ломкость ногтей, быструю утомляемость, снижение концентрации внимания и скачки артериального давления. Одной из самых распространённых причин дисбактериоза считают приём антибиотиков, так как они, борясь с болезнетворными бактериями, вместе с тем убивают и «хорошие». Поэтому достаточно часто врачи прописывают вместе с курсом антибиотиков пробиотики. Различные пробиотические, пребиотические и эубиотические добавки представлены в аптеках в широком ассортименте и отпускаются без рецепта. Также заселить кишечник полезными бактериями обещают производители йогуртов и других кисломолочных продуктов и даже туалетной бумаги.

На постсоветском медицинском пространстве под дисбактериозом обычно понимают некое изменение состава бактерий в толстом кишечнике. Однако в зарубежной практике, в частности в Международной классификации болезней (МКБ-10), такого диагноза нет. Кандидат медицинских наук Владимир Василенко подсчитал, что, «осуществляя поиск в мировой научной базе данных по медицине "Медлайн" по ключевому слову dysbacteriosis ("дисбактериоз"), мы узнаем, что оно присутствует в заголовках 257 научных работ, опубликованных с 1966 по 2000 год, 250 из них — в русскоязычных медицинских журналах, ещё четыре принадлежат авторам из прежнего социалистического лагеря».

Более того, хотя в России и существует ряд лабораторных анализов (например, посев кала на дисбактериоз и анализ микробных маркеров методом газовой хромато-масс-спектрометрии по Осипову), призванных подтвердить или опровергнуть диагноз у пациента, практикующие специалисты доказательной медицины подвергают их методологию и результаты сомнению. Алексей Головенко, кандидат медицинских наук, гастроэнтеролог, объясняет: «Норму для них придумали неизвестно по какому принципу несколько десятков лет назад». Также он комментирует историю создания диагностики: «[Учёный] сначала выявил по посеву кала группу людей якобы с дисбактериозом, а потом провёл у них исследование крови. То есть это допущение на допущении. И иначе как антинаучной выкачкой денег из населения назвать этот анализ сложно».

О бессмысленности таких анализов также высказывается Татьяна Тихомирова в колонке авторитетного научпоп-издания «Популярная механика»: «Дело в том, что бактерии кишки в основном живут не в её просвете, а на тонкой плёнке на самой кишке. При этом отрываются (и попадают в просвет) лишь те, кто умирает, те, кому не повезло, не хватило места, или небольшая часть тех бактерий, которые по каким-либо причинам предпочитают просвет. А анализ на дисбактериоз учитывает только те бактерии, которые живут в просвете. Недавно были проанализированы ДНК микробов, взятых с помощью биопсии кишечной стенки. При этом обнаружилось, что более 75% всех обитателей вообще никогда не были культивированы!»

Отсутствие признания болезни в других странах, вопросы к методологии анализов и к интерпретации их результатов, а также недостаточная изученность микроорганизмов толстой кишки приводит нас к выводу, что понятие «дисбактериоз» никак не может быть диагнозом. Максимум этим словом можно характеризовать какие-то нарушения без указания причины их возникновения. В этом как раз и кроется опасность выставления такого диагноза врачом по жалобам пациента. Специалисты доказательной медицины отмечают, что таким образом могут быть пропущены и не выявлены куда более серьёзные диагнозы: синдром раздражённого кишечника, болезнь Крона, лактазная недостаточность и даже рак.

Самые часто назначаемые группы препаратов при выставленном диагнозе дисбактериоз — пробиотики (содержат полезные бактерии в высушенном или растворённом виде), пребиотики (не перевариваются и не усваиваются в верхних отделах желудочно-кишечного тракта, но ферментируются микрофлорой толстого кишечника и стимулируют её рост и жизнедеятельность) и эубиотики (живые микроорганизмы и продукты их жизнедеятельности, оказывающие нормализующее воздействие на состав и биологическую активность микрофлоры пищеварительного тракта). Эти же названия используются в рекламе всевозможных биологически активных добавок (БАДов), а также «живых» йогуртов и других продуктов питания «для кишечника».

Разделение бактерий на полезные и вредные весьма условно. Во-первых, качественный и количественный состав бактерий в толстом кишечнике варьируется в зависимости от места проживания человека. Попаданием в непривычную среду как раз и объясняются проблемы с ЖКТ, возникающие во время путешествия. Во-вторых, как уже говорилось выше, состав микрофлоры кишечника изучен недостаточно. Наконец, в-третьих, в 1 г содержимого толстой кишки живёт порядка 10¹¹ — 10¹² бактерий. Содержание же бактерий в БАДах, таблетках или йогуртах в разы меньше. Более того, большая часть, например, лактобактерий, поступающих с пищей, уничтожается соляной кислотой в желудке в течение четырех часов. Стоит отметить, что при этом рынок пробиотиков огромен: в 2017 году он составил более $1,8 млрд, а к 2024 году, по прогнозам экономистов, достигнет $66 млрд. При этом препараты не имеют доказанной эффективности, а в некоторых случаях приносят больше вреда, чем пользы.

Группа израильских учёных изучила необходимость использования пробиотиков в рамках антибактериальной терапии. Разделив пациентов, принимающих антибиотики, на три группы, учёные назначили одной группе пробиотики, второй — аутотрансплантацию (пересадку самому себе) фекалий, взятых у них же до начала лечения, а третья группа не принимала ничего, кроме самой антибактериальной терапии. Самое быстрое восстановление микрофлоры кишечника продемонстрировала вторая группа. При этом группа, принимавшая пробиотики, восстанавливалась хуже, чем группа, не принимавшая ничего.

Не оказали пробиотики целебного действия и на детей с гастроэнтеритом. В исследовании приняли участие 886 детей с гастроэнтеритом в возрасте от трёх месяцев до четырёх лет. Часть из них получали пробиотики, а часть — плацебо. Выяснилось, что в группе пробиотиков умеренное или тяжёлое течение болезни на двухнедельном отрезке было у 26,1% испытуемых, а в группе плацебо — у 24,7%. При этом с точки зрения симптомов (диареи и рвоты) никакой разницы не было вообще. Есть отдельные случаи, когда приём пробиотиков способствовал фунгемии — распространению грибковой инфекции в крови пациента. 

В систематическом обзоре рандомизированных контролируемых исследований пробиотиков 2016 года учёные не выявили никакого воздействия пробиотиков на кишечную микрофлору здоровых взрослых людей. Есть отдельные краткосрочные исследования, показывающие эффективность отдельных групп бактерий. Например, приём Lactobacillus casei Shirota показал среди пациентов с хроническими запорами улучшение на 89% против улучшения на 56% в группе плацебо. Однако, как отмечают исследователи, пробиотик — не полноценное лечение, а лишь дополнение к нему.

С пребиотиками — по сути, пищей для бактерий — ситуация более однозначная. Нет никаких данных об их доказанной пользе при лечении или профилактике каких-либо заболеваний. Инфекционист Дмитрий Трощанский объясняет: «Пребиотики — это главным образом углеводы, которые есть во многих овощах и фруктах, покупать их в аптеках — дело бессмысленное». Согласен с ним и Алексей Головенко, кандидат медицинских наук и гастроэнтеролог: «Никто пока не доказал, что их приём полезнее, чем съедать, например, два киви в день или заменить белый хлеб на цельнозерновой, меньше есть сладкого, а больше фруктов и овощей».

Не вылечат от десятка заболеваний и эубиотики — якобы живые организмы внутри БАДов или йогуртов. Во-первых, до 90% живых бактерий в них не доживают до попадания на наш стол. Во-вторых, большая часть «выживших» будет растворена соляной кислотой, входящей в состав желудочного сока. А те единицы, которые всё-таки попадут в толстый кишечник, будут настолько ослаблены, что не смогут противостоять его «коренным» обитателям. 

При этом полностью относить пробиотики к «фуфломицинам» не стоит. Эран Элинав из Института Вайцмана (Израиль) предсказывает, что с повышением доступности создания генетического профиля пациента они могут стать персонализированными лекарствами, то есть изготовленными специально под каждого пациента и эффективными только для него. Похожим образом описывают будущее пробиотиков и пребиотиков в журнале «Тренды микробиологии», но, к сожалению, на сегодняшний день таких индивидуальных разработок фармакологическая индустрия не имеет.

Таким образом, дисбактериоз нельзя считать полноценным диагнозом и списывать все симптомы на него. В большинстве случаев при приёме антибиотиков назначение пробиотиков бессмысленно, а порой и небезопасно. Также бессмысленно и переплачивать за «живые» йогурты и БАДы в надежде избавиться разом от целого ряда проблем со здоровьем. Абсолютное большинство продуктов, обещающих заселить кишечник полезными бактериями, — просто маркетинговая уловка для повышения продаж.

Большей частью правда

Что означают наши вердикты?

Почитать по теме:

1. Правда ли, что в организме человека бактерий больше, чем клеток самого организма?
2. Помогают ли пробиотики восстановить микрофлору кишечника?