Правда ли, что аборт вызывает бесплодие?

Один из самых популярных аргументов против искусственного прерывания беременности заключается в том, что якобы существует прямая связь между абортом и возможностью женщин в дальнейшем иметь детей. Мы решили проверить, подтверждается ли такая позиция научными данными.

О взаимосвязи абортов и бесплодия рассказывается в статьях на сайтах государственных больниц и частных клиник. Их авторы, впрочем, по-разному определяют угрозы для женщин, решившихся на аборт, но планирующих в дальнейшем стать матерями: риски оценивают от 1% для медикаментозного аборта до 10–15% вне зависимости от используемого метода и появления после процедуры осложнений. В публикации на сайте Тамбовской городской клинической больницы имени Архиепископа Луки и вовсе сообщается, что в каждом четвёртом случае женское бесплодие связано с абортом при первой беременности.

Аборт — это процедура изгнания эмбриона или нежизнеспособного плода (срок беременности менее 20 недель или масса до 500 г) из организма матери. То есть формально к аборту относится не только искусственное прерывание беременности через медицинское вмешательство, но и выкидыш, то есть отторжение эмбриона или плода организмом матери без специального воздействия. В зависимости от законодательства страны индуцированный аборт может проводиться по желанию самой женщины, по социальным или медицинским показаниям. Ради сохранения жизни матери такой аборт также необходим в случае замершей беременности или внутриутробной гибели плода.

В разборе использована принятая в медицинском сообществе терминология: эмбрионом или зародышем называется организм до девятой недели внутриутробного развития, плодом — с девятой недели до момента рождения, ребёнком — с момента рождения.

По методу воздействия на организм матери индуцированные аборты делятся на два типа: медикаментозный и инструментальный. Выбор между ними обычно делают с учётом срока беременности, также могут учитываться пожелания женщины.

Медикаментозный аборт проводят на раннем сроке, он максимально эффективен до 12 недель. При таком способе прерывания беременности женщина принимает вначале мифепристон, который блокирует прогестероновые рецепторы, а затем через один-два дня — мизопростол, который повышает сократительную способность миометрия и запускает в организме женщины процесс изгнания плодного яйца и эмбриона из полости матки, завершающийся в норме в течение нескольких часов.

Видов инструментальных технологий больше. Так, вакуумный аборт (другое название — мини-аборт) также применяют на ранних сроках беременности (он эффективен до 15 недель). Во время процедуры с помощью специальной канюли, подсоединённой к электронасосу, в полости матки создаётся отрицательное давление, и плодное яйцо с эмбрионом или плодом буквально «высасывается» наружу.

На более поздних сроках технологию не применяют из-за слишком большого размера плода и появления у него окостеневших структур, поэтому обращаются к другим методам. Наиболее распространённый предполагает, что сначала врачи через живот женщины делают инъекцию и, вводя препарат в сердце плода или амниотическую жидкость, останавливают его сердечную деятельность. Затем проводится процедура дилатации (то есть расширения шейки матки), и плод удаляется одним из нескольких способов: с помощью вакуум-аспирации или кюретажа (то есть выскабливания — врач специальными острыми инструментами отделяет продукты гестации от стенки матки и снимает верхний слой эндометрия).

Существует ещё один тип аборта — соляной (в народе его также называют «заливкой»). При реализации такого сценария медики иглой через брюшную полость женщины или через влагалище откачивают часть амниотической жидкости, а взамен вводят гипертонический солевой раствор. От гипернатриемии и дегидратации в течение следующей пары суток плод погибает, а затем врачи стимулируют искусственные роды. Изобретённый в 1939 году, этот способ сейчас применяется редко, в том числе из-за рисков для женщины и вероятности появления на свет живого ребёнка, что ставит врачей перед сложной дилеммой.

Для беременных на позднем сроке (по медицинским показаниям аборт может проводиться на любой неделе) доступен другой метод. Если на момент начала процедуры плод жив, его вначале умерщвляют с помощью инъекции хлорида калия, а затем врачи стимулируют искусственные роды (при необходимости в процессе могут применяться плодоразрушающие операции, когда тело достают по частям). Если аборт производится из-за внутриутробной гибели на поздних сроках, кесарева сечения стараются избегать из-за угрозы сепсиса и по этическим причинам. В российской практике в таком случае обычно индуцируют роды медикаментозно, некоторые зарубежные специалисты предпочитают подождать, пока организм сам не начнёт отторгать плод.

Риски возникновения бесплодия при каждом из методов прерывания беременности следует оценивать отдельно. Авторитетная Кливлендская клиника сообщает, что медикаментозный аборт имеет высокую эффективность (до 98%) и безопасность. К возможным осложнениям относятся: неполное прерывание беременности (в этом случае может потребоваться применение инструментальных методов), сильное кровотечение (также может привести к необходимости дилатации и кюретажа), временные нарушения работы желудочно-кишечного тракта, аллергические реакции и инфекции мочеполовой системы (в случае наличия условно-патогенной микрофлоры и при ослабленном иммунитете). Однако никаких долгосрочных рисков (в том числе бесплодия) при медикаментозном аборте нет, а следующая беременность может наступить уже через две недели после изгнания эмбриона или плода.

Калифорнийский университет в Сан-Франциско отмечает, что медикаменты для такого типа аборта изучаются уже более 25 лет и никаких свидетельств, что это влияет на будущую фертильность, нет. Специалисты Клиники Майо подтверждают, что медикаментозный аборт не увеличивает ни риск бесплодия в дальнейшем, ни вероятность каких-либо других осложнений во время следующей беременности. Национальная служба здравоохранения Великобритании (NHS) также подчёркивает, что такой аборт не влияет на шансы забеременеть и иметь нормальную беременность в будущем. Аналогичной точки зрения придерживается Американский колледж акушеров, отмечая, что для женщины риск умереть из-за аборта на раннем сроке в 14 раз ниже, чем во время родов.

Аналогичная ситуация и с вакуум-аспирацией. Отсутствие хоть какого-то влияния этого метода аборта на возможность забеременеть в будущем подтверждает Американский колледж акушеров и гинекологов, Национальная служба здравоохранения, Клиника Майо и Калифорнийский университет в Сан-Франциско.

Дилатация и кюретаж обычно также сопряжены с минимальными рисками, подчёркивает NHS. Однако, поскольку это хирургическое вмешательство, оно требует повышенного внимания медиков. Если в матку была занесена инфекция, а её лечение не проведено, это может вызвать воспалительные заболевания органов таза, которые, в свою очередь, повышают риск проблем с зачатием и вероятность внематочной беременности. Однако своевременно начатое лечение таких инфекций снижает риск каких-либо осложнений до максимально низкого.

Другой риск — образование рубцов на стенке матки, которые будут препятствовать имплантации плодного яйца и могут в дальнейшем привести к выкидышу. Риск развития такой патологии, называемой синдромом Ашермана, впрочем, невелик — согласно исследованию 2021 года, в котором участвовали 2546 пациенток, выполнивших аборт методом дилатации и кюретажа на сроке до 20 недель, только 1,6% женщин столкнулись с такой проблемой (однако вероятность возрастает с каждым последующим абортом). Синдром Ашермана поддаётся лечению — врач удаляет рубцы хирургическим способом, а затем или помещает в полость матки баллон, который растягивает ткань и не даёт образоваться новым рубцам, или наносит специальный гель с гиалуроновой кислотой, который ускоряет регенерацию. Иногда эти два способа применяются вместе. После лечения синдрома Ашермана 97,2% пациенток в течение следующих двух лет успешно беременеют.

Отметим, что эта патология возникает не только из-за абортов методом кюретажа. Синдром Ашермана может развиться из-за других хирургических вмешательств, например лечения миомы, кесарева сечения или воспалительных заболеваний органов малого таза.

При аборте из-за внутриутробной гибели плода организм женщины проходит через схожий с обычными родами процесс, но ребёнок появляется на свет мёртвым. В целом роды не могут стать причиной бесплодия, однако в некоторых случаях врачам приходится вручную или с помощью кюретажа отделять часть плаценты. Независимо от того, родился ребёнок живым или мёртвым, кюретаж может стать причиной синдрома Ашермана, который, в свою очередь, будет влиять на репродуктивную функцию.

Таким образом, аборт связан с минимальными рисками бесплодия. В случае с медикаментозным и вакуумным абортом их нет вовсе. Чуть более опасен аборт методом дилатации и кюретажа, поскольку в ходе процедуры повреждается внутренний слой матки. Образование рубцов на нём может стать причиной бесплодия или невынашивания. Однако такая патология успешно лечится, и репродуктивная функция восстанавливается в течение пары лет.

В разборе автор не высказывает этическую позицию по вопросу проведения аборта, а лишь изучает потенциальные последствия искусственного прерывания беременности для репродуктивной функции женщины. 

Изображение на обложке: Image by Pexels from Pixabay