В Сети популярна история о посетительнице ресторана, у которой случился анафилактический шок. Бригада скорой задерживалась, и поэтому сидевшая за соседним столиком врач воткнула ей в бедро вилку, чтобы выработавшийся в ответ на боль адреналин остановил анафилаксию. Мы проверили, правдоподобно ли это с научной точки зрения.
Историей о врачебной смекалке на протяжении многих лет делятся пользователи блогов, развлекательных порталов, сайтов — сборников анекдотов и разнообразных форумов (включая форум рыбаков и налоговый форум Молдовы). Она встречается в медиа (Life.ru, «Вечерняя Москва») и письмах читателей в редакции. История популярна в пабликах в Facebook* и «ВКонтакте».Также этот сюжет использован в рассказе на любительском литературном сайте.
Анафилаксия — это острая, потенциально смертельная системная аллергическая реакция. Она может возникать у аллергиков при повторной встрече со знакомыми антигенами. Эти антигены взаимодействуют с иммуноглобулинами класса E (IgE), что вызывает высвобождение гистамина, лейкотриенов и других биологически активных веществ, участвующих в аллергической реакции. Эти вещества, в свою очередь, заставляют гладкую мускулатуру сокращаться (у пациента может происходить бронхоспазм, рвота, диарея). Вместе с этим расширяется просвет сосудов: плазма выходит из кровяного русла, и это приводит к крапивнице и ангионевротическому отёку, то есть отёку глубоких слоёв кожи, подкожной клетчатки или слизистых оболочек. Последний особенно опасен из-за риска удушья. Чаще всего симптомы развиваются в течение нескольких минут после контакта с аллергеном.
Распространённость анафилаксии составляет 0,05–2% в США и около 3% в Европе, причём отмечается устойчивый рост заболеваемости: в одном крупном американском исследовании (округ Олмстед, Миннесота, 2001–2010 годы) среднегодовой прирост частоты составил 4,3%, а для пищевой анафилаксии — 9,8% в год. Смертность остаётся относительно низкой (около 1% среди госпитализированных пациентов). Однако опасность есть: например, в Великобритании ежегодно регистрируется около 20–30 смертей от анафилаксии.
Для оказания первой помощи при анафилактическом шоке существуют свои правила. Рекомендуется уложить пострадавшего горизонтально, приподнять ему ноги. Затем следует вызвать скорую помощь и, если под рукой есть автоинжектор с адреналином (другое название — эпинефрин), ввести вещество в наружную поверхность бедра (даже через одежду). Если пострадавший не реагирует на раздражители и не дышит нормально, нужно начать сердечно-лёгочную реанимацию.
При этом не получится заменить адреналин антигистаминными препаратами и кортикостероидами — противовоспалительными гормональными препаратами, имитирующими действие гормонов коры надпочечников. Они начинают действовать через 50–100 мин. после введения, а это слишком медленно для такой ситуации. Антигистаминные средства не устраняют бронхоспазм, пониженное давление и отёк гортани. Пациентам может стать лучше, но это, по всей видимости, объясняется их эндогенным (то есть выработанным самим организмом) адреналином.
Врачи при оказании помощи обязательно вводят пациенту адреналин. Доза при анафилаксии определяется так: 0,01 мг/кг, максимум 0,3–0,5 мг для взрослых и детей весом более 30 кг. Если пациенту не становится лучше, через 5–10 мин. внутримышечную инъекцию повторяют. При необходимости адреналин вводят внутривенно из расчёта 1 мкг на 1 кг в минуту с постоянным контролем состояния пациента.
После стандартной внутримышечной инъекции в бедро пиковая плазменная концентрация достигает уровня от 328,6 до 816 нг/л уже в первые минуты после введения и держится на высоком уровне в течение как минимум часа. Для сравнения, в норме плазменная концентрация адреналина составляет от 10 до 25–50 нг/л. То есть поднять концентрацию нужно по меньшей мере в десять раз, а то и больше, и вряд ли удар вилкой здесь поможет.
Для того чтобы выяснить, на сколько поднимается адреналин от различных болевых ощущений у человека, находящегося в сознании, гуманных методов почти нет. Однако можно изучить анализы крови тех, кто находится под наркозом. Так поступили американские учёные ещё в 1977 году.
У пациентов, которым делали операцию на брюшной полости, замеряли уровень адреналина до операции и во время неё — сразу после разрезания скальпелем брюшной стенки, что куда более травматично, чем удар вилкой. У пациентов, которым предстояла операция, уровень адреналина изначально был выше, чем у контрольной группы, — 70 против 20 нг/л соответственно. Введение анестезии снизило уровень адреналина на 50 нг/л, а вот начало операции резко его повысило — в среднем на 250 нг/л от уровня после анестезии. Учёные полагают, что организм продолжает реагировать на физическое вмешательство даже при отсутствии боли.
Получается, что даже операция вряд ли может спровоцировать подъём адреналина, необходимый для того, чтобы купировать приступ анафилаксии. У пациентов в критическом состоянии адреналин в среднем повышается лишь до 140 нг/л, а вот остановка сердца и последующая реанимация может поднять его уровень в среднем до 10 300 нг/л (при этом минимальное значение у одного из реанимированных составляло лишь 360 нг/л, то есть по нижней границе уровня, необходимого для купирования анафилаксии). Получается, удара вилкой не будет достаточно для того, чтобы в ответ на боль выработалось существенное количество адреналина.
Более того, при внутримышечной инъекции в бедро адреналин быстро всасывается через богатую сосудами ткань латеральной широкой мышцы, попадает в системный кровоток и быстро достигает всех органов-мишеней: сосудов, бронхов и сердца. Путь эндогенного адреналина при боли принципиально другой. Боль активирует симпатическую нервную систему через восходящие ноцицептивные пути в ЦНС, сигнал передаётся нейронам, которые обеспечивают связь мозгового вещества надпочечников с ЦНС через чревный нерв — вегетативный нерв из симпатических волокон. Особые клетки надпочечников реагируют выбросом адреналина в воротный кровоток с последующим системным распределением. Этот путь многоступенчатый и занимает больше времени.
Также в этих случаях существенно различается регуляция и обратная связь. При инъекции концентрация адреналина в плазме определяется введённой дозой и задаётся врачом. При эндогенном выбросе система регуляции работает против потенциального лечебного эффекта — избыточный подъём адреналина при анафилактическом шоке сдерживается механизмами обратной связи ЦНС и гемодинамическими сигналами.
Наконец, при анафилактическом шоке расширение сосудов уже приводит к перераспределению объёма крови — периферическое кровоснабжение резко снижается. В этих условиях эффективность любого эндогенного выброса адреналина из надпочечников дополнительно ограничена нарушенной циркуляцией. Именно поэтому тяжёлая анафилаксия требует внутривенного введения адреналина.
«Проверено» не удалось найти историю об ударе вилкой при анафилактическом шоке в научной литературе, нет её и, например, на английском языке (хотя в канонической версии дело происходит в Лондоне). Первое появление рассказа в русскоязычном интернете датируется 29 августа 2016 года. Он был размещен пользователем Aibo на развлекательном портале «ЯПлакалъ». В некоторых более поздних постах авторство указывается, в других — нет. В иных вариациях история «переехала» из Лондона в Израиль, а врач по ходу действия сменила пол с женского на мужской.
Более того, в истории есть ряд медицинских неточностей. Аллергия по типу анафилактического шока начинается от малейшего контакта с аллергеном. В научной литературе описаны случаи, когда анафилаксия случалась у посетителей мест общественного питания из-за того, что аллерген и заказанное пострадавшим блюдо готовилось или даже сервировалось с помощью одной и той же посуды или столового прибора. Поэтому формулировка «девка объелась кальмаров» выглядит неправдоподобной. Следующая нестыковка — фраза якобы врача «вколет ей адреналинчику с антигистамином». Адреналин действительно можно вколоть. А вот препарата под названием «антигистамин» не существует, вместо этого есть группа «антигистаминные препараты», куда входит множество отдельных веществ. К тому же сомнения в компетентности действующих лиц и рассказчика вызывает фраза «девушка уже начала хрипеть, и пошли судороги». Хрипы — характерный признак второй стадии развития анафилактического шока, а судороги возникают на третьей стадии, уже после потери сознания. На такой стадии шок уже относится к категории тяжёлых и купируется в основном внутривенным введением адреналина. Наконец, совсем невероятным выглядит оперативность наступления улучшения: «[Врач] хватает со стола вилку и с размаху втыкает её в ляжку девицы. Народ в шоке, девица взвыла, резко ожила и полезла с кулаками на маман». При введении адреналина внутримышечно состояние больного начинает стабилизироваться через 3–5 мин. (если первая же инъекция помогла). С учётом, что эндогенный адреналин поступает к органам-мишеням позже, чем введённый с помощью внутримышечной инъекции, такого радикального улучшения состояния сразу после удара вилкой просто не могло быть.
Если история о вилке правдива и пациентка выжила, возможны три альтернативных объяснения.
Первое: реакция была умеренной, и человеку стало бы лучше в любом случае, без всякого вмешательства. Часть анафилактических реакций спонтанно проходит, если пострадавший принял горизонтальное положение и действие аллергена прекратилось.
Второе: произошло совпадение по времени с собственным эндогенным выбросом адреналина, который достиг достаточного уровня независимо от боли.
Третье: можно предположить, что у девушки вовсе не было анафилактического шока. Перечисленные симптомы (побледнела, покраснела, захрипела) могли быть вызваны тем, что она просто подавилась. Приём Геймлиха в таком случае, конечно же, эффективнее, но реакция на боль с резким криком на выдохе тоже могла сдвинуть кусок пищи и тем самым помочь пострадавшей.
Таким образом, в истории о чудодейственной вилке есть правдоподобные допущения: адреналин применяется в качестве основного средства для купирования анафилаксии, а боль стимулирует его выброс. Однако есть очевидная нестыковка: концентрация эндогенного адреналина, которая происходит при острой боли, гораздо ниже необходимой и достигается не так быстро, как при инъекции. Помимо этого, в самой истории есть множество неточностей. Единственно правильные действия при анафилаксии — немедленно ввести адреналин с помощью автоинжектора и вызвать скорую помощь. Любая замена этого алгоритма народными методами, включая намеренное причинение боли, повышает риск гибели пациента.
* Российские власти считают компанию Meta Platforms Inc., которой принадлежит социальная сеть Instagram, экстремистской организацией, её деятельность на территории России запрещена.
Изображение на обложке: Open AI
Почитать по теме:
Если вы обнаружили орфографическую или грамматическую ошибку, пожалуйста, сообщите нам об этом, выделив текст с ошибкой и нажав Ctrl+Enter.
