Правда ли, что вагинальные роды полезнее для новорождённого, чем кесарево сечение?

Широко распространено убеждение, что быть рождённым вагинальным способом для ребёнка полезнее, чем быть извлечённым из матки в результате кесарева сечения. Мы решили проверить, подтверждается ли эта позиция научными данными.

О том, что дети, рождённые в ходе вагинальных родов, значительно превосходят рождённых в результате кесарева сечения, пишут многие СМИ. Сообщается, что по-разному появившиеся на свет малыши имеют интеллектуальные, психологические и физические отличия. Так, «кесарятам» якобы тяжелее даётся математика, они капризны и не доводят дело до конца, у них хуже работают нервная и иммунная системы. Часть проблем при этом связывают именно с отсутствием опыта прохождения через родовой канал: например, «когда ребёнок проходит через родовые пути, он неизбежно встречается с материнской микрофлорой — и в норме она помогает ему заселять кишечник самыми полезными бактериями». Особенно опасной для рождённых благодаря кесареву сечению называют баротравму. Её описывают так: «В обычных условиях плод медленно покидает тело матери, вокруг него исчезают околоплодные воды и он привыкает к атмосферному давлению. При кесаревом сечении малыш может получить повреждение головного мозга из-за резкого перепада давления».

Для начала отметим, что варианты родоразрешения отнюдь не сводятся к вагинальным родам и кесареву сечению, каждый из них имеет свои подвиды. Так, вагинальные роды могут быть осложнёнными и неосложненными, нормальными или стремительными, проведёнными с эпидуральной анестезией или без неё, инструментальными (с применением щипцов и/или вакуум-экстрактора) или нет, в специальном кресле и без него (например, в воде). Кесарево сечение, в свою очередь, бывает экстренным и плановым, плановое может происходить до начала родового процесса и во время, в ходе процедуры может применяться эпидуральная анестезия или наркоз. Более того, в подавляющем большинстве случаев способ появления малыша на свет минимально зависит от желания будущей матери — даже если она склоняется к кесареву сечению, операцию в большинстве стран назначат только по совокупности показаний, а в случае начала стремительных вагинальных родов замедлить процесс она всё равно не сможет. 

Поэтому сравнивать «полезности» разных сценариев с точки зрения как ребёнка, так и матери в целом некорректно — набор условий для каждой роженицы индивидуален. Например, если в случае выпадения пуповины женщина откажется от экстренного кесарева сечения и предпочтет вагинальные роды, всё закончится, наиболее вероятно, интранатальной гибелью плода. Ни о какой пользе речь в такой ситуации идти не может. Или рассмотрим другой вариант, прямо не угрожающий жизни и здоровью ребёнка, — приращение плаценты. При проведении вагинальных родов плацента, проросшая в мышечный слой матки, не сможет отделиться сама, а ручное её отделение, скорее всего, вызовет массивное кровотечение, которое приведёт к смерти женщины. Физиологически ребёнку в этом случае ничего не угрожает, однако измерить опыт сиротства понятием «полезно» вряд ли возможно. И наоборот, при приращении плаценты плановое кесарево сечение вместе с гистерэктомией (удалением матки), проведённое на сроке в 34 недели, сохраняет жизнь и матери, и ребёнку — более того, именно этот срок обеспечивает им наименьшие риски.

В некоторых странах кесарево сечение разрешено проводить по желанию роженицы без наличия соответствующих показаний. Основная причина такого выбора, по данным ВОЗ, — это «желание избежать непереносимую боль и ускорить процесс родов». Такая причина может также быть рациональной с точки зрения пользы для ребёнка. Перенесённая родовая боль и родовые травмы значительно повышают риск послеродовой депрессии для матери. Она же, в свою очередь, оказывает серьёзное негативное влияние на ребёнка на многие годы: провоцирует задержки в языковом и эмоциональном развитии, повышает риск опасного поведения и ожирения, увеличивает частоту перепадов настроения и эмоций по различным, зачастую малозначительным причинам, вызывает проблемы с контролем гнева и затрудняет социальную адаптацию. 

Достоверное сравнение вагинальных родов в целом и кесарева сечения в целом невозможно также потому, что в нём нельзя учесть все остальные аспекты процесса родов, которые могут повлиять на ребёнка. Это и соотношения диаметра головки плода и родовых путей матери, положение плода в матке, особенности предлежания плаценты, особенности расположения пуповины относительно плода и т. д. Такое детальное сравнение — тема для комплексного научного исследования в сфере акушерства и гинекологии. 

Тем не менее существуют научные работы, посвящённые преимуществам и недостаткам того или иного способа появления на свет при наличии одного или нескольких из перечисленных выше условий. Оговоримся, что большинство доступных исследований включают данные разного качества. Это объясняется тем, что получить действительно надёжные доказательства попросту невозможно по целому ряду причин. Например, учёные не могут создать условия для близнецового исследования (этот метод считается одним из лучших в медицине и смежных сферах), когда один из пары был бы рождён вагинально, а второй — с помощью кесарева сечения исключительно по желанию женщины, а не по медицинским причинам. Проведение двойного слепого исследования также невозможно по этическим причинам: и врач, и пациент должны знать, какая тактика будет применяться и почему. 

Поэтому мы обратились к метаанализам и обзорам Кокрановского сотрудничества как к базе, где собраны наиболее полные и достоверные сведения обо всех аспектах жизни и здоровья человека с точки зрения доказательной медицины. В публикациях Кокрановского сотрудничества можно обнаружить следующие данные:

• при преждевременных родах у женщин с одноплодной беременностью ни вагинальные роды, ни кесарево сечение не влияют на частоту асфиксии в родах, респираторного дистресс-синдрома или травм ребёнка в родах;
• в случае повторной беременности, если первая закончилась кесаревым, ни один из способов родоразрешения (плановые вагинальные роды и плановое кесарево сечение) не показал статически значимых преимуществ над другим с точки зрения младенческой смертности или заболеваемости;
• при тазовом предлежании кесарево сечение достоверно снижает младенческую смертность и риск серьёзных травм, однако с некоторой вероятностью может ослаблять здоровье в возрасте до двух лет. Науке неизвестно, как влияет перенесённое кесарево при тазовом предлежании на детей, когда они становятся старше;
• вид анестезии (эпидуральная или наркоз) не влияет на грудное вскармливание, отношение матери к ребёнку и продолжительность времени, необходимого для полноценного включения в уход за ребёнком;
• нет данных о том, может ли кесарево сечение снизить риск передачи вируса гепатита С от матери к ребёнку по сравнению с вагинальными родами;
• неизвестно, что лучше — плановые вагинальные роды или плановое кесарево сечение для здоровья и жизни матери и ребёнка в случае тяжёлой преэклампсии;
• нет достаточных данных, чтобы определить, что лучше с точки зрения ребёнка, если начались преждевременные роды: быть рождённым с помощью кесарева или вагинально. В обоих случаях есть множество переменных, наиболее правильная тактика — предоставить врачу возможность изучить их и оставить решение на его усмотрение;
• нет однозначной рекомендации относительно предпочтительности вагинальных инструментальных родов или кесарева сечения при слабости родовой деятельности во втором периоде;
• ни один из способов родов (индуцированные и неиндуцированные вагинальные, инструментальные, оперативные) не был опаснее или, напротив, надёжнее для детей, рождённых женщинами с гестационным сахарным диабетом;
• если у матери наблюдается гипертония, то рождение ребёнка на сроке 34 недели путём индукции родов или кесарева сечения безопаснее для женщины и не имеет статической значимости для ребёнка, по сравнению с нахождением в стационаре до начала спонтанных родов.

Как видно из этих материалов, существенных преимуществ рождение вагинальным способом ребёнку не даёт. Информации о долгосрочном состоянии здоровья детей, рождённых тем или иных способом, в базе не обнаружилось. Вместе с тем есть несколько крупных популяционных исследований, сравнивающих разные аспекты жизни детей, которые появились на свет тем или иным способом.

Например, в 2017 году учёные проанализировали школьную успеваемость почти 1,5 млн шведских подростков, появившихся на свет между 1982 и 1995 годом посредством вагинальных родов без медицинского вмешательства, родов с применением вакуум-экстрактора и акушерских щипцов, планового кесарева сечения (до наступления родовой деятельности) и экстренного кесарева сечения. Выяснилось, что статистически достоверной разницы в школьной успеваемости между этими детьми нет.

Другое крупное исследование сосредоточилось на особенностях нейроразвития детей, рождённых разными способами. Учёные отметили, что у появившихся на свет с помощью кесарева сечения в 1,33 раза выше вероятность расстройства аутического спектра и в 1,17 раза выше вероятность СДВГ. Хотя эти результаты могут показаться пугающими, учёные предупреждают, что трактовать их нужно с осторожностью. Во-первых, стоит учитывать общую популяционную распространённость этих состояний — 1% для аутизма и 7% для СДВГ. То есть ребёнок, рождённый в ходе вагинальных родов, получит диагноз аутизм с вероятностью в 1%, а ребёнок, рождённый с помощью кесарева сечения, — в 1,33%. Во-вторых, исследование не говорит о причинно-следственной связи, а лишь отмечает корреляцию. Нельзя исключать влияние третьего фактора — например, известно, что кесарево сечение чаще проводят женщинам с ожирением, астмой, аутоиммунными заболеваниями и в более старшем возрасте. Каждая из этих особенностей может быть причиной не только для решения о необходимости операции при родах, но и предрасполагающим к нейроотличиям фактором для ребёнка. В статье учёные подытоживают: «Будущие исследования должны включать в себя дальнейшую корректировку для того, чтобы избежать ложных ассоциаций и учесть генетические особенности. Такими исследованиями может быть сравнение братьев и сестёр, близнецовые исследования или изучение усыновлённых детей. Механизмы, лежащие в основе наблюдаемых ассоциаций, остаются неизвестными и требуют эмпирического исследования, чтобы выяснить, играет ли кесарево сечение причинно-следственную роль в развитии нейроотличности и психических расстройств».

Также нет оснований полагать, что отсутствие контакта с бактериальной микрофлорой матери в момент прохождения через родовые пути серьёзно влияет на здоровье детей, рождённых с помощью кесарева сечения. Метаанализ, проведённый китайскими учёными, показал, что к третьему месяцу жизни дети, появившиеся на свет в ходе вагинальных родов, имеют более богатую микрофлору, однако к шестому месяцу никаких различий уже нет. 

В 2008 году учёные из Университета Бергена (Норвегия) опубликовали результаты популяционного исследования, охватившего более 1,7 млн рождений в период с 1967 по 1998 год. Выяснилось, что плановое и экстренное кесарево сечение связано с повышенным риском развития тяжёлой астмы у ребёнка. Однако повышение было незначительным: в целом по популяции астма встречается с частотой четыре случая на 1000 человек, тогда как у детей, рождённых с помощью планового кесарева, этот показатель составил 5,6 на 1000, а у тех, кто появился на свет в ходе экстренного кесарева, — 6,3 на 1000. Более того, в списке причин возникновения астмы существенную роль играет генетическая предрасположенность, а женщин, страдающих от тяжёлой бронхиальной астмы, врачи предпочитают не допускать до вагинальных родов. То есть существует вероятность, что не рождение с помощью кесарева играет основную роль в будущем развитии астмы, а факт её наличия у матери.

Что касается баротравмы: давление в матке и вне её не различается так значительно, как, например, при погружении водолаза под воду. Никаких научных данных о том, что ребёнок может быть подвержен такому риску, обнаружить не удалось. А вот для матери риск баротравмы существует — правда, в основном при полёте на большие расстояния на самолёте сразу после кесарева. В 1991 году был описан единичный случай баротравмы у женщины, которая в момент её получения проходила кесарево сечение. К сожалению, в открытом доступе есть только краткое описание случая, что не позволяет сделать более полные выводы. 

Таким образом, крупные метаанализы из Кокрановской библиотеки не показывают никаких преимуществ вагинальных родов перед кесаревым сечением. Результаты крупных популяционных исследований демонстрируют, что школьная успеваемость у детей не имеет статически достоверных различий в зависимости от способа их появления на свет. Существует небольшая корреляция между кесаревым сечением и риском аутизма и СДВГ, а также астмой. Однако, во-первых, полученные данные свидетельствуют о наличии весьма символической разницы в рисках, а во-вторых, в этих научных работах нет поправки на особенности здоровья матери до родов. Наконец, каждое рождение сравнительно уникально по десяткам различных показателей, и учёные пока что не смогли провести достаточно надёжное исследование, которое содержало бы обобщённые выводы.

Изображение на обложке: Iuliia Bondarenko с сайта Pixabay